ICPC動脈瘤クリッピング術の後編公開しました
ついに完結しました。
今回は実際のビデオを流しながらの解説のみとなります。
補足的なこと
概ね動画内で説明しきっていますが、いくつか補足を。
避けるべき操作
ICAに対する過度の牽引
動脈瘤に近づいた際に近位部をまず確保するのが重要ですがICPCの場合は今回のように硬膜に癒着していることが多いので無理にICA本幹を動かすとドーム、もしくはネックが破裂します。
特に前方に引く操作は危ないので、ICAの後壁側を確保するときは細心の注意を払いましょう。
逆に動脈瘤を後方に引く方向の操作も危険性が高めになります。
ICA本幹からネック部が裂けてしまうのが最も避けるべきトラブルとなります。深部からMCAの倍以上ぐらいの勢いで出血する上に術野が広くないのでそのコントロールは大変です。
裂けてしまった場合は強湾のクリップでやや狭窄させながらも閉鎖する、綿片やゴアテックスなどを巻きつけてクリップをかけるラッピング術を試しましょう。
どれも難しくて出血がコントロールできない場合はICA遮断＋バイパスとなりますがローフローバイパス血流が不足する可能性が高いので撓骨動脈などを用いたハイフローバイパスが望ましいのですが事前に準備していない限り遮断時間が間に合うとは思えません。
逆に巨大動脈瘤や解離性動脈瘤などそもそもクリッピング術が成立するか術前に微妙な場合はハイフローバイパスをつないでおいてクリッピング不可とわかったら頚部で内頚動脈を遮断してしまう、というのが定石となります。（最近はフローダイバーターステントを選択される場合が多いでしょうが）
分岐点の確認が不十分なままでクリップを行う
動脈瘤が大きくなるにつれて動脈瘤そのもので周囲の確認が困難となってしまい、剥離操作が困難かつ破裂の危険性が高くなってしまいます。
その解決のために一時遮断を行ったり動脈瘤に仮のクリップを置くtentative clipを行うわけです。
このままうまく行けば、という思いで暫定ネッククリップを行うこともあるでしょう。
しかしこの時点では動脈瘤周囲の分枝が確認できていない状態です。
クリップをかけた視野ではきちんとかかっているように見えても他の角度で見てみるとクリップの先で他の枝を潰していたりなどはよくある話なのです。
動脈瘤の部位にもよりますができる限りクリップ後周囲と剥離して色々な角度からクリップを確認し動脈瘤だけが潰れていることを確認すべきです。
一本のクリップで決めようとしすぎる
バシッというラインでクリップを閉じて終了！といきたいところですが動脈瘤のclosure lineの概念から考えると動脈瘤の発生母地は曲線から曲面へと拡がって動脈瘤となっているケースが多いので、それを閉鎖すると最後は曲線になります。
壁に沿うような曲がりのクリップをかけたいところです。例えばMCAのM1-2部ならこんな感じに。
ところがこのクリップを普通の曲がりのクリップで達成しようとすると近位部の血管、ここではM1手前から沿うようにクリップを入れなければなりません。通常のアプライヤーの差し入れるのと真逆の方向です。
これはかなり血管を動かさないと達成は困難です。
更にクリップそのものが９０度屈曲しているものもありますが、ほとんどバリエーションはありません。
なので結局複数のクリップを使って曲線を形成することが多いです。
これを直のクリップ１本で閉鎖するとこんな感じになって両側にネック部が残ってしまいます
残存が無いように攻めすぎると分岐部狭窄を引き起こします。
なので無理なラインにならぬように場所によっては１本目をかけるまえに２本目以降のイメージをしておくと良いでしょう。
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